Epistaxisul
Epistaxisul reprezintă sângerarea localizată la nivelul foselor nazale. Aceasta poate fi uni sau bilaterală, iar intensitatea este variabilă de la microsângerări nazale la sângerări masive, fulminante.
Reprezintă cea mai frecventă urgenƫă din sfera ORL.
Vascularizaƫia arterială a foselor nazale provine din sistemul carotidian intern şi extern, care se anastomozează la nivelul porƫiunii anterioare a septului nazal, sub denumirea de pata vasculară Valsava-Kiselbach.
Sediul sângerării poate fi localizat:
- Anterior
- Posterior
- Difuz
Epidemiologie:
Apare mai frecvent la adulƫii cu vârsta cuprinsă între 65-85 de ani, fiind mai des întâlnit la bărbaƫi decât la femei.
Etiologie:
- Cauze locale
- Afecƫiuni inflamatorii nazo-sinusale
- Afecƫiuni infecƫioase nazo-sinusale
- Anomalii anatomice – deviaƫie sept nazal, creste septale
- Leziuni post-traumatice – traumatisme cranio-faciale, leziuni de grataj
- Tumori nazo-sinusale – benigne sau maligne
- După tratamentul chirurgical al diverselor patologii nazo-sinusale
- Cauze generale
- Afecƫiuni cardio-vasculare – hipertensiune arterială, ateromatoza şi ateroscleroza
- Afecƫiuni hematologice – prin tulburări ale hemostazei (tratamentul cu anticoagulante), boala Rendu-Osler, hemofilii, Boala Von Willebrand
- Cauze endocrine – pubertate, sarcină
- Cauze renale
- Cauze diverse – dilataƫia vasculară activă/pasivă, rupturi de arteră carotidă.
- Cauze nedeterminate – epistaxisul idiopatic – apare de regulă la vârstele extreme: copii/vârstnici
Diagnostic:
Pentru diagnostic trebuie să ƫinem cont de:
- Topografia sângerării nazale
- Cauza sângerării
- Gravitate
Pentru un diagnostic complet şi corect avem nevoie de explorări suplimentare precum:
- Examenul clinic – narinoscopie şi rinoscopie anterioară şi posterioară , buco-faringoscopie
- Examen endoscopic/fibroscopic care permite localizarea sediului sângerării nazale
- Examen imagistic – computer tomograf (CT), rezonanƫă magnetică nucleară (RMN) cranio-facială
Tratament:
Presupune o serie de măsuri care să oprească sângerarea şi să calmeze pacientul.
Măsuri generale:
- Calmarea pacientului
- Aşezarea în poziƫie semi-şezândă, cu bărbia în piept
- Aprecierea gravităƫii pierderii sangvine prin urmărirea semnelor generale precum: paloare, transpiraƫie, tahicardie, polipnee sau hiptotensiune.
- Urmărirea parametrilor biologici: hemogramă, hematocrit, hemoglobină, coagulogramă, probe hepatice, grup sangvin şi Rh.
- Monitorizarea tensiunii arteriale şi a pulsului.
- Anamneză – ingestia de anticoagulante, antiinflamatoare nesteroidiene, traumatisme, hipertensiune arterială, boli hematologice.
Tratament local:
- Evacuarea cheagurilor prin suflarea nasului sau aspiraƫia nazală
- Anestezia şi anemizarea mucoasei nazale
- Manevre de compresie digitală la nivelul aripii nazale de partea sângerării timp de 8-10 minute
- Cauterizarea chimică cu nitrat de argint – niciodată bilateral la nivelul ambelor fose nazale.
- Cauterizarea electrică – sub control endoscopic nazal cu cauter electric mono/bipolar
- Tamponament nazal aterior sau posterior în funcƫie de locul sângerării cu:
- meșe de vată sau tifon
- bureƫi hemostatici simpli, expandabili
- produse resorbabile care pot fi lăsate pe loc şi ajută la hemostază – surgicel, gelaspon.
De menƫionat că pe parcursul tamponamentului nazal anterior/posterior (care poate dura între 48-72h) pacientul trebuie să urmeze tratament antibiotic pentru a preveni eventuale suprainfecƫii bacteriene la nivel nazo-sinusal.
Tratament general
Obiectivele terapeutice sunt:
- Sedarea bolnavului
- Oprirea hemoragiei – prin manevre de hemostază
- Reechilibrarea stării generale a bolnavului
- Tratamentul cauzei pentru a preveni eventuale recidive
- Tratamentul complicaƫiilor – anemii, decompensări cardiace ale bolilor preexistente
Când tratamentul primar menƫionat mai sus nu este eficient, se pot utiliza mijloace de intervenƫie secundară precum:
- Chirurgia de hemostază – presupune ligatura de arteră carotidă externă sau maxilară, ligatura endoscopică a arterei sfenopalatine
- Embolizarea – se face în centre dotate cu unităƫi de radiologie intervenƫională
- Rezecƫia septală submucoasă
- Dermoplastie Saunders
- Cauterizarea Laser
Epistaxisul la copil
Etiologie:
- Traumatisme nazale – lovituri produse în timpul jocului, suflarea cu putere a nasului
- Condiƫiile de mediu – noxele fizico-chimice, variaƫiile de temperatură
- Corp străin inclavat la nivelul foselor nazale
- Tumori benigne – granuloame, hemangioame, papiloame localizate în 1/3 anterioară a septului nazal
- Leziuni de grataj – au cea mai mare prevalenƫă în rândul copiilor
- Afecƫiuni vasculare şi hematologice – boala Rendu- Osler, leucemii, hemofilie, trombocitopenia esenƫială
- Infecƫii virale, bacteriene sau parazitare
- Hipovitaminoze
De reƫinut!!
Epistaxisul la copilul mic este localizat preponderent la nivelul 1/3 anterioare a foselor nazale şi este uşor depistat la rinoscopia anterioară sau endoscopia/fibroscopia nazală.
Orice epistaxis care nu răspunde la manevrele de hemostază locală (compresia digitală a aripii nazale de partea sângerării 8-10 min) sau sângerările repetate la nivelul foselor nazale trebuie investigate de medicul specialist ORL. În cazul sângerărilor repetate poate apărea modificarea tabloului biologic în sensul apariƫiei unui grad de anemie, leucocitoză şi trombocitoză reactivă, coagulograma fiind normală.
Epistaxisul recidivant, apărut la băiatul aflat la pubertate trebuie investigat în vederea excluderii diagnosticului de fibrom nazo-faringian.
În cazul în care epistaxisul nu are o cauză locală, trebuie excluse alte afecƫiuni sistemice care pot debuta în acest fel (trebuie să existe o colaborare bună între medicul specialist ORL, hematolog şi pediatru).
În anumite situaƫii de epistaxis recidivant la copilul mic, la care nu se găseşte o cauză etiologică, este necesară biopsia mucoasei nazale şi trimiterea la examen histopatologic pentru precizarea diagnosticului (ex: microepistaxis recidivant în granulomatoaza Wegener)