GHID ORL ÎN TIMPUL PANDEMIEI COVID-19
Iată un extras din Ghidul ORL în timpul pandemiei CoViD-19, ghid elaborat de Comisia ORL a Ministerului Sănătăţii după recomandările esenţiale ale altor instituţii şi societăţi internaţionale, cu mai multă experienţă în tratarea pacienţilor infectaţi cu CoViD-19 şi diverse afecţiuni în sfera ORL, precum Boardul Executiv al ENT UK, Confederation of the European Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, British Laryngological Association, National Tracheostomy Safety Project şi British Association of Head&Neck Oncologists.
Deşi medicii ORL par să nu fie în prima linie împotriva COVID-19, specialitatea noastră va juca un rol cheie ce trebuie planificat. În afara pacienţilor diagnosticaţi COVID-19, cei non-COVid-19 vor necesita în continuare îngrijire medicală.
Va trebui luat în considerare şi faptul că facilităţile chirurgicale pentru urgenţă pot fi compromise printr-o combinaţie de factori, inclusiv îmbolnăvirea personalului, discontinuităţile de aprovizionare, utilizarea sălilor de operaţie şi a compartimentelor de terapie intensiva pentru pacienţii pozitivi pentru SARS-CoV-2. Vom putea fi solicitaţi pentru a efectua traheostomii la pacienţi pozitivi SARS-CoV-2 ce necesită ventilaţie.
În particular, trebuie luaţi în considerare pacienţii vulnerabili ca o consecinţă a COVID-19, inclusiv traheostomizaţi sau compromiși respirator, pacienţi imunosupresaţi – cancere ORL- în timpul sau curând după terminarea tratamentului specific infecţiei.
Trebuie avută în vedere protecţia corpului medical cu prioritate, utilizând echipamentul personal de protecţie (EPP) adecvat.
ECHIPAMENT PERSONAL DE PROTECŢIE (EPP)
Orice clinician care examinează un pacient suspect COVID-19 trebuie să poarte EPP: mască chirurgicală impermeabilă, halat impermeabil, mănuşi de unică folosinţă, ochelari de protecţie +/- vizieră. Acestea se aplică examinărilor ORL, inclusive endoscopiei nazale rigide/flexibile.
Măştile FFP 2 sau FFP 3 vor fi rezervate pacienţilor pozitivi COVID-19 sau pacienţilor suspecți de infecție ce necesită proceduri generatoare de aerosoli: intubaţia, aspiraţia deschisă, traheostomia, utilizarea frezei chirurgicale cu viteză mare, esofagoscopia şi bronhoscopia.
Procedurile ORL considerate potențial infecţioase sunt:
- Traheostomia
- Intubaţia/extubaţia
- Aspiraţia deschisă
- Bronhoscopia
- Chirurgia cu freză de viteză mare
- Ventilaţia manuală
- Ventilaţia non-invazivă (CPAP, BiPAP)
- Flux nazal crescut de oxigen
- Inducerea tusei cu expectoraţie
- Nebulizarea medicaţiei sau a anestezicului
În contextual epidemiologic actual, orice procedură trebuie efectuată într-un singur cabinet cu uşile închise, cu minimum de personal necesar şi EPP special.
PACIENŢII ORL POT FI INCLUŞI ÎN URMĂTOARELE CATEGORII:
- Internarea pentru o urgenţă ce pune în pericol imediat viaţa: ex. insuficienţa respiratorie acută obstructivă superioară. Trebuie realizat tratamentul chirurgical imediat pentru a salva viata pacientului și a evita orice întârziere a tratamentului oncologic, antiinfectios etc.
- Urgenţele nechirurgicale: pacienţii ce pot fi tratați în ambulatoriu (ex. epistaxisul). Trebuie evitată internarea pacientului, exceptând situaţia în care afecţiunea de bază o impune.
- Internările elective: trebuie prioritizate, în ideea de a minimiza cât mai mult posibil ocuparea patului. Tratamentul cancerelor ORL, urgențe diverse sau obstrucţia aeriană la copii trebuie să se efectueze pe cât posibil.
- Spitalizarea de zi: chirurgia ORL electivă poate fi efectuată în internare de zi atâta timp cât blocurile operatorii nu vor fi indisponibile (utilizate de ATI sau personalul dislocat acolo unde este nevoie).
- Consultaţii ambulatorii: pacienţii trebuie urmăriţi telefonic pe cât posibil.
- Urgenţele care pun în pericol imediat viaţa
- O dată cu creşterea prevalenţei COVID-19, un medic primar trebuie desemnat ca “şeful echipei“. Acesta are un rol esenţial în managementul de criză. Nu se poate realiza consultarea lui telefonică, nu poate avea atribuţii clinice sau operatorii. Trebuie să fie implicat numai în coordonarea întregului serviciu de urgenţă, să facă legătura între specialităţi şi manager.
- Sălile de operaţie trebuie utilizate la o capacitate care să poată asigura o minimă întârziere preoperatorie.
- Trebuie asigurat necesarul de material şi echipamente pentru a suplini orice problemă ce poate apărea.
- Urgenţele non-chirurgicale
- Decizia clinică trebuie asigurată judicious, ţinând cont de facilităţile disponibile la acel moment.
- Trebuie protejaţi pacienţii de expunerea prelungită prin spitalizare.
- Permite păstrarea paturilor libere pentru multe cazuri urgente.
- Internările elective
- au prioritate cancere de cap şi gât
- obstrucţiile aeriene superioare
- trebuie prioritizate cazurile în funcţie de posibilitatea deteriorării clinice a pacientului, în funcţie de morbiditatea şi mortalitatea afecţiunii.
- pacienţii vulnerabili:
- pacienţii cu transplant de organe,
- în cursul tratamentului chimio- sau radioterapic,
- aplazii medulare,
- fibroză chistică
- gravide
- >65 ani cu comorbidităţi associate
- astm bronşic
- BPOC
- Emfizem sau bronşite
- Afecţiuni cardio-vasculare cronice
- Afecţiuni renale cronice
- Afecţiuni hepatice cronice
- Afecţiuni neurologice cronice
- Diabet zaharat
- Imunosupresie (splenectomizaţi, HIV, oncologici)
- Obezitate (BMI>40)
- Spitalizare de zi
- se selecţionează acele cazuri al căror tratament poate fi realizat pe parcursul a 12 ore.
- chirurgia de zi trebuie să evite internarea, să reducă expunerea pacientului la mediul de spital, să permită eliberarea patului rapid în cazul unui număr mare de urgenţe.
- în cazul escaladării COVID-19, vor fi premise numai intervenţiile urgente.
- un plan local poate curprinde stoparea chirurgiei elective, inclusiv a celei de zi, pentru a utiliza spaţiile pentru pacienţii critici.
- Consultaţiile ambulatorii
- trebuie crescut numărul consultaţiilor telefonice, în special la grupele vulnerabile: > 65 de ani, imunosupresaţi, oncologici.
- Dacă pacientul are o urgenţă clinică ce necesită prezentarea la spital, se evită contactul direct, păstrând distanţa minimă şi se utilizează EPP.
- UPU poate fi sub o presiune majoră, iar chirurgii ORL pot contribui la reducerea consultaţiilor în camerele de primire urgenţe.
Echipamentul EPP recomandat în timpul diferitelor manopere ORL pentru TOŢI pacienţii
Anamneză | Examinare | Procedură | |
---|---|---|---|
Endoscopie nazală Endoscopie laringiană Aspiraţia nasului/urechilor Schimbarea tubului de traheostomie | Montarea sondei nazogastrice
Schimbarea butonului fonator Examinarea orofaringelui cu palparea amigdalelor palatine, a bazei limbii, a trigonului retromolar Traheostomie Bronhoscopie Esofagoscopie cu tub rigid Cervicotomie |
||
Igiena mâinilor | DA |
||
Tip de mască respiratorie | FFP2 | FFP3 | |
Echipament de izolare | NU | Halat impermeabil | Halat impermeabil + șorț impermeabil + Combinezon |
Mănuşi | OBLIGATORII. Utilizaţi pentru fiecare pacient o pereche de mănuşi cu mărime corespunzătoare | ||
Protecţia ochilor | Vizieră | Ochelari de protecţie + vizier | |
Bonetă/botoşei | DA |
RECOMANDĂRI – CADRU PENTRU EFECTUAREA TRAHEOSTOMIEI LA PACIENȚII CU COVID-19
Deoarece în Romania experiența noastra cu pacienții infectați COVID-19 este limitată și din dorința de a ne pregăti pentru a putea face față oricăror situații, propunem un ghid referitor la traheostomia la pacientul cu această patologie.
Este posibil să apară oricând solicitările pentru traheostomie la pacienții cu suspiciune sau confirmați cu COVID-19. Este dificil de prezis amplitudinea în acest moment, dar ar trebui să ne pregătim pentru cel mai rău scenariu. Urmarea recomandărilor Societății de ORL a Marii Britanii, COMISIA DE ORL a MS consideră că este oportun, prin urmare, să ofere îndrumări suplimentare și recunoașterea informațiilor existente, pentru a pregăti abordul pacientilor infectați cu COVID-19.
PROCEDURI GENERATOARE DE AEROSOLI
Următoarele proceduri pot fi considerate ca având un risc foarte ridicat:
- Examinarea căii aeriene superioare și a căii digestive superioare- cavitate nazală, cavitate bucală, faringe, laringe
- Proceduri efectuate la nivelul tractului aerodigestiv superior – în condițiile actuale nu se efectuează decât cazurile extrem de urgente.
- Toate intervențiile pe căile aerodigestive superioare efectuate la pacienții din ambulator – endoscopie nazală, cauterizări nazale, extragere de corpi străini, biopsii, prelevare de material microbiologic.
- Orice intervenție la pacienții cu afectarea căii aeriene- schimbarea canulei traheale la pacienții traheostomizati.
- Îngrijirile de urgență la pacienții cu patologie ORL – amigdalite acute, epistaxis, corpi străini, complicații ale sinuzitelor acute, alte complicații ale căii aeriene superioare.
- Afecțiunile otologice , nu influențează direct dar, datorită iritației conductului auditiv extern și declanșării reflexe a tusei în timpul aspirației auriculare, poate determina eliberare de particule de aerosoli.
- Tumefacțiile cervicale trebuie tratate cu multă atenție, pe cât posibil medicamentos, iar chirurgia să fie rezervată iminenței complicațiilor sau extinderii procesului supurativ
Recomandări
- Dacă procedura poate să fie amânată – se face testare COVID-19.
- Evitarea examinărilor și procedurilor care nu sunt necesare.
- Se cere consimtământul medicului șef secție sau primar șef de gardă pentru efectuarea oricărei examinări și proceduri.
- Pentru efectuarea unei endoscopii (vezi capitolul dedicat).
- Sterilizarea după terminarea procedurii și după ieșirea din incăpere se face cu respectarea tuturor normelor uzuale dublate de măsurile speciale pentru COVID-19.
- Dacă se impune de urgență efectuarea unei asemenea intervenții , se asigură EPP, înainte de a efectua examinarea sau procedura.
- Se consultă medicul radiolog, cu privire la utilizarea imagisticii în scop diagnostic sau pentru a facilita o intervenție.
- Realizarea colaborării cu echipa de la sala de operație, în vederea pregătirii urgente a acesteia în caz de necesitate a intervenției chirurgicale – se anunță medicul șef secție sau șeful gărzii.
ENDOSCOPIA NAZALĂ ȘI LARINGIANĂ LA PACIENȚII ORL ÎN TIMPUL PANDEMIEI COVID-19
Aceste indrumări se aplică atât pacienților consultați în ambulator, cât și celor internați.
Aceleași precauții se aplică și pentru bucofaringoscopie și rinoscopia anterioară, deoarece ambele examinări pot genera răspândirea picăturilor și transmisia virală.
Oricine efectuează endoscopie ORL știe că această procedură poate provoca diseminarea picăturilor de salivă și generează aerosoli prin tuse sau strănut, chiar dacă endoscopia flexibilă sau rigidă nu sunt listate ca proceduri ce generează aerosoli.
Considerăm ca nivelul de protejare împotriva procedurilor ce generează aerosoli este proporțional cu riscul.
- Endoscopia are indicație dacă este absolut necesară, de exemplu în cazul unui pacient cu obstrucție de căi aeriene (urgență), pentru pacienții oncologici (prima evaluare) sau în absența alternativelor terapeutice.
- Se recomandă folosirea cu precauție sau evitarea descongestionantelor topice și a anestezicului local sub formă de spray pentru a reduce șansele de strănut și tuse în timpul examinării. Dacă este nevoie, se poate efectua anemizarea mucoasei nazale folosind tampoane de tifon/vată îmbibate în astfel de soluții.
- Se recomandă protejarea personalului medical cu costume medicale și echipament EPP complet și de unică folosință (mănusi, halat, mască, vizieră și bonetă).
- Mănusi – de unică folosință, schimbate pentru fiecare pacient în parte, cu igienizarea corectă și completă a mâinilor între proceduri.
- Halate de unică folosință – minimum tip AAMI nivel 2 (protecție la pătrunderea lichidelor mică).
- Măști – preferabil folosirea măștilor FFP3 pentru endoscopii. Măștile chirurgicale normale oferă o protecție limitată împotriva coronavirusului. Măștile FFP2 au un procent de filtrare de 94% și unul de permeație interioară de 8%, măștile FFP3 au procentul de filtrare de 99% și cel de permeație interioară de 2%. SUA are standarde diferite (ex. filtre N95 = 95%). Măștile FFP2 vor fi luate în considerare doar în cazul efectuării anamnezei pacientului și nu pentru endoscopie. Măștile reutilizabile cu filtre necesită schimbarea acestora la 3-8 ore, în funcție de condiții. Este obligatorie testarea potrivirii acestora și spitalul trebuie să ofere instructaj pentru folosirea lor.
- Ochii – trebuie protejați cu vizieră completă sau ochelari, deoarece aceștia reprezintă o poartă de intrare importantă pentru particulele virale.
- Bonetă de unică folosință.
- Endoscopia trebuie efectuată prin monitorizare video și nu direct, cu ochiul liber.
- Dezechiparea EPP este un moment de mare risc în cadrul procedurii și trebuie avută mare atenție pentru a evita contaminarea personală sau a celor din jur. Ideal, dezechiparea ar trebui să fie efectuată în sala unde a fost examinarea endoscopică, cu respectarea circuitului pentru deșeuri infecțioase.
- În cazul unui pacient cu infecție confirmată de COVID-19, trebuie luate măsurile de protecție cele mai înalte, folosind masca cu filtre, camera cu presiune negativă, reducerea personalului ce ia contact cu pacientul etc.
- În chirurgia endonazală, trebuie evitată utilizarea frezei sau a shaver-ului susceptibile de întreținerea unei suspensii de aerosoli cu mucus încărcat cu viruși în sala de operații pe o durată de câteva ore.